Superposición Asma-EPOC: los hallazgos en el estudio EPOC AR / Asthma-COPD Overlap: Findings of the EPOC AR Study

Introducción: Asma y EPOC son enfermedades heterogéneas, algunos pacientes comparten características clínicas de ambas. Existen incertidumbres en los criterios para definir superposición asma-EPOC (ACO) y la prevalencia es entre el 15% y el 25% de la población adulta con obstrucción crónica del flujo aéreo. Motiva este estudio determinar la prevalencia de ACO en Argentina, que es desconocida. Objetivos: Primario: Determinar prevalencia de ACO en el estudio EPOC-AR. Se cundarios: Evaluar y analizar las características clínicas de los pacientes con ACO, la gravedad de los síntomas, la frecuencia y gravedad de exacerbaciones. Describir y comparar el tratamiento entre ACO vs. EPOC puros. Base de datos del estudio EPOC.AR: Espirometrías, asma, atopía o rinitis, síntomas respiratorios: CAT (prueba de evaluación de EPOC) y mMRC (Medical Research Council modificado), frecuencia de exacerbaciones/año previo, comorbilidades y tratamientos. Guías GOLD 2017 para determinar grados de obstrucción espirométrica y Grupos A, B, C y D. Criterios diagnósticos de ACO (comité expertos USA, Europa del Este y Asia-Denver 2015): CRITERIOS MAYORES: 1. Obstrucción persistente (FEV1/FVC pos-BD <70% o LIN) en ≥ 40 años. 2. TBQ ≥ 10 paquetes/año, contaminación ambiental o biomasa. 3. Historia documentada de asma antes de los 40 años o respuesta pos-BD ≥ 400 mL en FEV1. CRITERIOS MENORES: 1. Historia documentada de atopía o rinitis alérgica. 2. Res puesta pos-BD en FEV1 > 200 mL. 3. Recuento de eosinófilos en sangre periférica ≥ 300 células-Ul-1 (no realizado en EPOC.AR). Prueba de Chi-cuadrado, Chi-cuadrado de Pearson, razón de verosimilitud, asociación lineal por lineal. Resultados: EPOC (n498), n95 con criterios de ACO, masculino (53,4%) y edad pro medio 63,6 años. El 1%, sin asma y respuesta BD ≥ 400 mL; el 32,7%, asmáticos (3,6% respuesta BD ≥ 400 mL y el 14,5%, entre 200-400 mL); n23 respuesta BD ≥ 400 mL (4,6%). Prevalen cia ACO: 19,08% (IC 15,6-22,5) y del 2,6% del total de la población de EPOC.AR. En población ACO vs. EPOC, se detectó: menor promedio de edad y de FEV1 pre BD (p < 0,01), mayor respuesta BD (p < 0,05), mayor frecuencia de sibilancias (p < 0,01; IC 2,75-7,64), mayor frecuencia de diagnóstico previo de asma (p < 0,01; IC 3,79-10,05) y el 26,08% tenían antecedentes familiares de asma. Mayor uso de ATB (p < 0,05) e ICS/LABA (p < 0,05; IC 1,1-5,3). Mayor frecuencia de exacerbaciones (12,47%; IC 9,56-15,39) que motivaron indicación de medicación en un 90,48% y 2,49 veces más de alteraciones en actividades diarias y ausentismo laboral. No se registraron diferencias significativas entre pacientes con ACO frente a EPOC puros en frecuencia de grupos A, B, C y D. Conclusiones: La prevalencia de ACO fue del 19,08% en pacientes EPOC del es tudio EPOC.AR; tenían significativamente menor edad, mayor grado de obstrucción, frecuencia de sibilancias, uso de antibióticos/año previo y CI (LABA/CI). Destacamos la importancia de identificar este fenotipo para un tratamiento adecuado por sus impli cancias clínicas, y deterioro en calidad de vida.

Background: Asthma and COPD are heterogeneous diseases, and some patients share clinical features of both conditions. There are uncertainties about the criteria to define asthma-COPD overlap (ACO), and its prevalence is 15-25% in the adult population with chronic airflow obstruction. The purpose of this study was to determine the prevalence of ACO in Argentina, which is unknown. Objectives: Primary: to determine the prevalence of ACO in the EPOC.AR study. Secondary: to evaluate and analyze the clinical features of patients with ACO, the severity of the symptoms, and the frequency and severity of exacerbations. to describe and compare the treatment of ACO with that of pure COPD. Database of the EPOC.AR study: spirometries, asthma, atopy or rhinitis, respiratory symptoms: CAT (COPD Assesment Test) and mMRC (Modified Medical Research Council) scale, frequency of exacerbations/previous year, comorbidities and treatments. 2017 GOLD Guides (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) to determine airflow obstruction degrees and Groups A, B, C, and D. ACO diagnostic criteria (expert committee from USA, East Europe and Asia that took place in Denver, 2015): MAJOR CRITERIA: 1. Persistent obstruction (post-BD [bronchodilator] FEV1/FVC (forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity) < 70% or LLN [lower limit of normal] ) in ≥ 40 years. 2. SM (smoking) ≥ 10 packs/year, air pollution or biomass. 3. Documented history of asthma before 40 years or post-BD response ≥ 400 ml in FEV1. MINOR CRITERIA: 1. Documented history of atopy or allergic rhinitis. 2. Post-BD response in FEV1 > 200 ml. 3. Peripheral blood eosinophil count ≥ 300 cells-Ul-1 (not performed in EPOC.AR). Chi-Square Test, Pearson's Chi Square Test, likelihood ratio, linear-by-linear association. Results: COPD (n 498), n 95 with ACO criteria, males (53.4%), mean age 63.6 years. 1% without asthma and BD response ≥ 400 ml; 32.7% asthmatics (3.6% with BD response ≥ 400 ml and 14.5% between 200-400 ml); n 23 with BD response ≥ 400 ml (4.6%). ACO prevalence: 19.08% (CI [Confidence Interval] 15.6-22.5) and 2.6% of the total population of EPOC.AR. In the comparison between the ACO and COPD populations, we detected the following: lower mean age and pre-BD FEV1 (p < 0.01), higher frequency of BD response (p < 0.05), higher frequency of sibilance (p < 0.01; CI 2.75-7.64), higher frequency of previous asthma diagnosis (p < 0.01; CI 3.79-10.05); and 26.08% had family history of asthma. Greater use of ATBs (antibiotics) (p < 0.05) and ICS (inhaled corticosteroids)/ LABA (long-acting beta- adrenergic agonists) (p < 0.05; CI 1.1-5.3). Higher frequency of exacerbations (12.47%; CI 9.56-15.39) that motivated the indication of medication in 90.48% and 2.49 times more alterations in daily activities and absence from work. There weren't any significant differences between patients with ACO and pure COPD regarding frequency of groups A, B, C and D. Conclusions: the prevalence of ACO was 19.08% in the COPD patients of the EPOC. AR study; they were significantly younger, with higher degree of obstruction, frequency of sibilance, use of antibiotics/previous year and inhaled corticosteroids (LABA/IC). We emphasize the importance of identifying this phenotype in order to use a suitable treat ment, given its clinical implications and deterioration in quality of life.

Asthma-COPD Overlap: Findings of the EPOC.AR Study / Superposición Asma-EPOC: los hallazgos en el estudio EPOC AR

ABSTRACT Background: Asthma and COPD are heterogeneous diseases, and some patients share clinical features of both conditions. There are uncertainties about the criteria to define asthma-COPD overlap (ACO), and its prevalence is 15-25% in the adult population with chronic airflow obstruction. The purpose of this study was to determine the prevalence of ACO in Argentina, which is unknown. Objectives: Primary: to determine the prevalence of ACO in the EPOC.AR study. Secondary: to evaluate and analyze the clinical features of patients with ACO, the severity of the symptoms, and the frequency and severity of exacerbations. to describe and compare the treatment of ACO with that of pure COPD. Database of the EPOC.AR study: spirometries, asthma, atopy or rhinitis, respiratory symptoms: CAT (COPD Assesment Test) and mMRC (Modified Medical Research Council) scale, frequency of exacerbations/previous year, comorbidities and treatments. 2017 GOLD Guides (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) to determine airflow obstruction degrees and Groups A, B, C, and D. ACO diagnostic criteria (expert committee from USA, East Europe and Asia that took place in Denver, 2015): MAJOR CRITERIA: 1. Persistent obstruction (post-BD [bronchodilator] FEV1/FVC (forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity) < 70% or LLN [lower limit of normal] ) in ≥ 40 years. 2. SM (smoking) ≥ 10 packs/year, air pollution or biomass. 3. Documented history of asthma before 40 years or post-BD response ≥ 400 ml in FEV1. MINOR CRITERIA: 1. Documented history of atopy or allergic rhinitis. 2. Post-BD response in FEV1 > 200 ml. 3. Peripheral blood eosinophil count ≥ 300 cells-Ul-1 (not performed in EPOC.AR). Chi-Square Test, Pearson's Chi Square Test, likelihood ratio, linear-by-linear association. Results: COPD (n 498), n 95 with ACO criteria, males (53.4%), mean age 63.6 years. 1% without asthma and BD response ≥ 400 ml; 32.7% asthmatics (3.6% with BD response ≥ 400 ml and 14.5% between 200-400 ml); n 23 with BD response ≥ 400 ml (4.6%). ACO prevalence: 19.08% (CI [Confidence Interval] 15.6-22.5) and 2.6% of the total population of EPOC.AR. In the comparison between the ACO and COPD populations, we detected the following: lower mean age and pre-BD FEV1 (p < 0.01), higher frequency of BD response (p < 0.05), higher frequency of sibilance (p < 0.01; CI 2.75-7.64), higher frequency of previous asthma diagnosis (p < 0.01; CI 3.79-10.05); and 26.08% had family history of asthma. Greater use of ATBs (antibiotics) (p < 0.05) and ICS (inhaled corticosteroids)/ LABA (long-acting beta- adrenergic agonists) (p < 0.05; CI 1.1-5.3). Higher frequency of exacerbations (12.47%; CI 9.56-15.39) that motivated the indication of medication in 90.48% and 2.49 times more alterations in daily activities and absence from work. There weren't any significant differences between patients with ACO and pure COPD regarding frequency of groups A, B, C and D. Conclusions: the prevalence of ACO was 19.08% in the COPD patients of the EPOC. AR study; they were significantly younger, with higher degree of obstruction, frequency of sibilance, use of antibiotics/previous year and inhaled corticosteroids (LABA/IC). We emphasize the importance of identifying this phenotype in order to use a suitable treat ment, given its clinical implications and deterioration in quality of life.

RESUMEN Introducción: Asma y EPOC son enfermedades heterogéneas, algunos pacientes comparten características clínicas de ambas. Existen incertidumbres en los criterios para definir superposición asma-EPOC (ACO) y la prevalencia es entre el 15% y el 25% de la población adulta con obstrucción crónica del flujo aéreo. Motiva este estudio determinar la prevalencia de ACO en Argentina, que es desconocida. Objetivos: Primario: Determinar prevalencia de ACO en el estudio EPOC-AR. Se cundarios: Evaluar y analizar las características clínicas de los pacientes con ACO, la gravedad de los síntomas, la frecuencia y gravedad de exacerbaciones. Describir y comparar el tratamiento entre ACO vs. EPOC puros. Base de datos del estudio EPOC.AR: Espirometrías, asma, atopía o rinitis, síntomas respiratorios: CAT (prueba de evaluación de EPOC) y mMRC (Medical Research Council modificado), frecuencia de exacerbaciones/año previo, comorbilidades y tratamientos. Guías GOLD 2017 para determinar grados de obstrucción espirométrica y Grupos A, B, C y D. Criterios diagnósticos de ACO (comité expertos USA, Europa del Este y Asia-Denver 2015): CRITERIOS MAYORES: 1. Obstrucción persistente (FEV1/FVC pos-BD <70% o LIN) en ≥ 40 años. 2. TBQ ≥ 10 paquetes/año, contaminación ambiental o biomasa. 3. Historia documentada de asma antes de los 40 años o respuesta pos-BD ≥ 400 mL en FEV1. CRITERIOS MENORES: 1. Historia documentada de atopía o rinitis alérgica. 2. Respu esta pos-BD en FEV1 > 200 mL. 3. Recuento de eosinófilos en sangre periférica ≥ 300 células-Ul-1 (no realizado en EPOC.AR). Prueba de Chi-cuadrado, Chi-cuadrado de Pearson, razón de verosimilitud, asociación lineal por lineal. Resultados: EPOC (n498), n95 con criterios de ACO, masculino (53,4%) y edad pro medio 63,6 años. El 1%, sin asma y respuesta BD ≥ 400 mL; el 32,7%, asmáticos (3,6% respuesta BD ≥ 400 mL y el 14,5%, entre 200-400 mL); n23 respuesta BD ≥ 400 mL (4,6%). Prevalen cia ACO: 19,08% (IC 15,6-22,5) y del 2,6% del total de la población de EPOC.AR. En población ACO vs. EPOC, se detectó: menor promedio de edad y de FEV1 pre BD (p < 0,01), mayor respuesta BD (p < 0,05), mayor frecuencia de sibilancias (p < 0,01; IC 2,75-7,64), mayor frecuencia de diagnóstico previo de asma (p < 0,01; IC 3,79-10,05) y el 26,08% tenían antecedentes familiares de asma. Mayor uso de ATB (p < 0,05) e ICS/LABA (p < 0,05; IC 1,1-5,3). Mayor frecuencia de exacerbaciones (12,47%; IC 9,56-15,39) que motivaron indicación de medicación en un 90,48% y 2,49 veces más de alteraciones en actividades diarias y ausentismo laboral. No se registraron diferencias significativas entre pacientes con ACO frente a EPOC puros en frecuencia de grupos A, B, C y D. Conclusiones: La prevalencia de ACO fue del 19,08% en pacientes EPOC del es tudio EPOC.AR; tenían significativamente menor edad, mayor grado de obstrucción, frecuencia de sibilancias, uso de antibióticos/año previo y CI (LABA/CI). Destacamos la importancia de identificar este fenotipo para un tratamiento adecuado por sus impli cancias clínicas, y deterioro en calidad de vida.

Normativas de diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1 antitripsina / Guidelines on Diagnosis and Treatment of Alpha-1 Antitrypsin Deficiency

El déficit de alfa-1 antitripsina (AAT) es una condición hereditaria rara y raramente diagnosticada en todo el mundo, incluida Argentina. El infradiagnóstico es fundamentalmente debido a que muchos médicos desconocen su existencia, diagnóstico y tratamiento. Por ello, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria encomendó a un grupo de expertos la elaboración de la presente normativa. La AAT es una glicoproteína secretada por el hígado, muy abundante en sangre, tejidos y fluidos corporales, cuya función principal consiste en inhibir la elastasa del neutrófilo y otras serin proteasas, confiriendo al suero humano más del 90% de su capacidad antiproteasa. El déficit de AAT deriva de mutaciones del gen de la SERPINA1, y se manifiesta clínicamente por enfisema pulmonar, cirrosis hepática y, con menor frecuencia, por paniculitis, vasculitis sistémicas y posiblemente otras enfermedades. El déficit grave de AAT afecta mayoritariamente a individuos de raza caucasiana y tiene su máxima prevalencia (1:2.000-1:5.000 individuos) en el norte, oeste y centro de Europa. En EEUU y Canadá, la prevalencia es de 1: 5.000-10.000, y es 5 veces menor en países latinoamericanos, incluida Argentina, donde se estima que puede haber unos 18.000 individuos con genotipos deficientes graves SZ y ZZ, la inmensa mayoría sin diagnosticar. Sospechar la enfermedad resulta clave para medir la concentración sérica de AAT y completar el diagnóstico con la determinación del fenotipo o genotipo ante concentraciones bajas. La detección de casos permite la puesta en práctica del consejo genético, el chequeo de familiares consanguíneos y, en casos seleccionados, la aplicación de terapia sustitutiva.

The alpha-1 antitrypsin (AAT) deficiency is a rare hereditary condition which is rarely diagnosed in the world, including Argentina. Underdiagnosis is mainly due to lack of knowledge of its diagnosis and treatment by many physicians. For this reason, the Argentine Association of Respiratory Medicine convened a group of experts to develop the present guidelines. AAT is a glycoprotein secreted by the liver; it reaches high levels in blood, body tissues and fluids. Its main function is to inhibit the neutrophil elastase and other serum proteases providing 90% of human serine antiprotease activity. The AAT deficiency is produced by mutations of the SERPINA1 gene. Its clinical manifestations are pulmonary emphysema, liver cirrhosis, and less often panniculitis, systemic vasculitis and possibly other conditions. The severe AAT deficiency affects mainly Caucasian individuals. The highest prevalence, ranging from 1 in 2000 to 1 in 5000 population is observed in northern, western and central Europe. In the USA and Canada, the prevalence varies from 1 in 5000 to 1 in 10000 population. It is 5 times less frequent in Latin American countries. It is estimated that in Argentina there may be 18000 cases with severe deficiency of SZ y ZZ genotypes, most of them undiagnosed. It is crucial to suspect the disease in order to measure the serum AAT concentration, and, if the concentrations are low, to confirm the diagnosis with the phenotype or genotype determinations. Case detection allows genetic advice, control of blood-related relatives and in selected cases, replacement therapy.

Tratamiento crónico con inhibidores de la PDE-5 en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca avanzada / Chronic treatment with PDE-5 inhibitors in patients with advanced heart failure

Introducción. La persistente elevación de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) en los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca avanzada (ICA) es el resultado de la disfunción del endotelio vascular pulmonar y del remodelado estructural del mismo. La disminución en la oferta de óxido nítrico (ON) y el aumento de las endotelinas (ET) potencian los fenómenos vasoconstrictores alterando el equilibrio presente con los mediadores de la vasodilatación. El sildenafil (un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5) puede constituirse en una herramienta válida para aumentar los niveles de ON y favorecer el descenso de las resistencias vasculares pulmonares en pacientes portadores de ICA.Material y métodos. Se seleccionaron 30 pacientes portadores de ICA en dos grupos de 15 (grupo sildenafil y control) con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 31,08±3,1% en clase funcional (CF) III bajo tratamiento farmacológico completo, siendo evaluados mediante un ecocardiograma transtorácico 2D Doppler color (ETT) para la medición de la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS), un test de la caminata de los 6 minutos (TC6M) y una prueba ergométrica con máximo consumo de oxígeno (PEG VO2) al inicio y a los 90 días de seguimiento. Durante este período se administró, al grupo sildenafil, una dosis oral promedio de la droga de 75,4±13 mg/día

Resultados. Se demostró mejoría en el grupo sildenafil para ambos tests funcionales: TC6M (grupo sildenafil: día 0: 144,2±42,1 m vs día 90: 171,5±56,8 m p: 0,052) y en la PEG VO2 (grupo sildenafil: día 0: 11,4±1,3ml/Kg/minuto vs día 90: 12,3±1,4 ml/kg/minuto; p: 0,001). También, se observó un descenso de la PAPS (grupo sildenafil: día 0: 36,2±6,9 mm Hg vs día 90: 33,8±6,1 mm Hg; p: 0,001); en la presión arterial sistólica -PAS- (grupo sildenafil: día 0: 124,6±13,2 mm Hg vs día 90: 116,2±9,5 mm Hg; p: 0,008) y la presión arterial diastólica -PAD- (grupo sildenafil: día 0: 70,8±4,9 mm Hg vs día 90: 65,3±4,3 mm Hg; p: 0,000).Conclusiones. El presente estudio demuestra que la administración de sildenafil oral en dosis promedio de 75,4±13 mg/día es segura y mejora en forma significativa el desempeño funcional de pacientes portadores de una ICA

Introduction. The persistent increase of pulmonary vascular resistances (PVR) in patients with advanced heart failure (AHF) is the result of pulmonary vascular endothelium dysfunction and its structural remodelling. Diminish of nitride oxide (NO) offer, and the increase of endothelins (ET) strengthen vasoconstrictors phenomenon altering the present equilibrium with the vasodilation mediators. Sildenafil (a selective inhibitor of phosphodiesterasa 5 -PDE5-) may turn into a valid way of increasing NO levels and favouring PVR decrease in patients with AHF.Material and methods. 30 patients with AHF where selected, and divided in two groups of 15 each (sildenafil and control group) with left ventricular ejection fraction (LVEF) of 31.08±3.1% in functional class (FC) III, undergoing complete pharmacological treatment, and being evaluated with 2D transtoracic echocardiogram-colour-Doppler (TCCD) in order to measure the systolic pulmonary arterial pressure (SPAP), with the 6-minute walk test (6MWT) and an ergometric test with maximal oxygen consumption (VO2) at the baseline and at the 90th day of the follow-up. Within this period the sildenafil group received an oral mean dose of the drug of 75.4±13 mg/day

Results. An improvement was shown in the sildenafil group for both functional tests: 6MWT (sildenafil group: day 0: 144.2±42.1 m vs day 90: 171.5±56.8 m p: 0.052) and in ergometric test with VO2 (sildenafil group: day 0: 11.4±1.3ml/Kg/minuto vs day 90: 12.3±1.4 ml/kg/minute; p: 0.001). A decrease in the SPAP was also seen (sildenafil group: day 0: 36.2±6.9 mm Hg vs day 90: 33.8±6.1 mm Hg; p: 0.001); also in the arterial systolic pressure -SAP- (sildenafil group: day 0: 124.6±13.2 mm Hg vs day 90: 116.2±9.5 mm Hg; p: 0.008); and in the diastolic arterial pressure -DAP- (sildenafil group: day 0: 70.8±4.9 mm Hg vs day 90: 65.3±4.3 mm Hg; p: 0.000).Conclusions. The present study shows that the administration of a mean 75.4±13 mg/day oral dose of sildenafil is safe and improves significantly the functional performance of patients with AHF

Administración crónica de sildenafil en la hipertensión pulmonar / Chronic administration of sildenafil in pulmonary hypertension

Introducción y objetivos: La hipertensión arterial pulmonar constituye un hallazgo frecuente dentro de las cardiopatías avanzadas que son evaluadas para un trasplante cardíaco o pulmonar. Sin embargo, su tratamiento se ha limitado al uso de cierto fármaco como los bloqueantes cálcicos, anticoagulantes orales y prostaglandinas, entre otras. Recientemente, ha sido considerado el sildenafil como un fármaco capaz de mejorar las condiciones hemodinámicas de este subgrupo de pacientes, basándose en sus cualidades vasodilatadoras selectivas del lecho vascular pulmonar. Pacientes y método: Se seleccionaron 40 pacientes (33 mujeres) con diagnóstico previo de hipertensión pulmonar severa, en capacidad funcional III. Se constituyeron dos grupos: Grupo A, al cual se le adicionó al tratamiento de base, sildenafil iniciando la administración con 50 mg, hasta obtener un valor deseable de 150 mg, y un Grupo B control. Se realizaron evaluaciones mediante la "prueba del pasillo de los 6 minutos" y la cateterización ventricular derecha al inicio y a los 6 meses del seguimiento. Resultados: Los resultados arrojaron un descenso significativo estadísticamente en los valores de la presión arterial pulmonar media (69±3 / 49±3 mm Hg t=21 p:0,000) y de la resistencia vascular pulmonar (1866±11 / 948±7 dinas.s-1/cm-5t=3,24 p:0,0002) mediante el uso de la cateterización selectiva de la arteria pulmonar, acompañados de una mejoría significativa en el "test de la caminata de los 6 minutos" (156±9 / 203±7 metros t=-22,798 p:0,000). Conclusión: El uso de sildenafil en dosis promedio de 103,75 mg/24 hs ha demostrado, en la presente muestra, producir una mejoría en el perfil hemodinámico con aumento significativo de la capacidad funcional.

Introduction and objectives: Pulmonary hypertension is a common illness in patients waiting for a heart or lung transplantation. However, its treatment has been reduced, only to the calcium antagonists, oral anticoagulation and prostaglandins. Recently, sildenafil has been used for improvement the hemodynamic state of this group, taken account the vasodilatation capacity of the pulmonary bed. Patients and methods: Observational study of 40 patients (33 women and 7 men, mean age) with previous diagnostic of pulmonary hypertension and functional capacity (New York Heart Association classification) II-III. Two groups: Group A with means of sildenafil 103.75 mg/day and Group B with controls. Baseline, six-month follow-up were based on functional capacity (six minutes walk test) and right ventricular catheterization. Results: We found a significant decrease of the pulmonary arterial pressure (69±3 a 49±3 mm Hg, t=21 p: 0,000) and the pulmonary vascular resistance (1866±11 a 948±7 dinas.s-1/cm-5 t=3.24 p: 0, 0002). The Group A improves the Six Minute Walk Test in a significant statistic way (156±9 a 203±7 metros t=- 22,798 p: 0,000). No significant adverse effects of sildenafil were detected. Conclusions: Using sildenafil mean 103.75 mg per day, our patients, improve hemodynamic profile and functional capacity.